(1) 정맥주사

활성화된 약 10μL/kg을 30-60초에 걸쳐서 정맥주사한 후 10mL의 생리식염주사액를 추가로 투여한다. 필요시 조영 증강을 연장시키기 위해 첫 번째 주사 30분 후에 두 번째 10μL/kg 용량을 주사한 후 10mL 생리식염주사액을 추가로 주사한다. (총 투여 용량은 20μL/kg을 초과해서는 안된다.)

(2) 점적정맥주사

생리식염주사액 (보존제를 함유하지 않을 것) 50mL에 활성화된 약 1.3mL를 가한 후 즉시 점적정맥주사한다. 주입 속도는 초기 4.0mL/분이며 최적의 조영증강을 얻기 위해서 조정 가능하나 10mL/분을 초과하지 않도록 한다.

- 조제지침 ( 조제 전 VialmixTM 사용법을 숙지할 것)

(1) 냉장 보관된 약을 활성화하기 전에 실온에 방치한다.

(2) Vialmix^TM를 사용하여 45초 간 활성화시킨다.

(3) 활성화 된 약은 유백색의 현탁액이다. 활성화시킨 후에는 실온에서 보관하며, 되도록이면 즉시 사용한다. 활성화된 약은 12시간까지 사용할 수 있으며, 활성화시킨 후 5분이 지난 경우에는 바이알을 거꾸로 하여 10초 동안 손으로 흔들어서 미소구체를 재부유시킨 후 즉시 사용하도록 한다.

(4) 투여 직전에 바이알 내부로 공기가 주입되지 않도록 주의하면서 18-20게이지 주사바늘을 이용하여 활성화된 약을 취한다.

(5) 활성화된 약이 주사기 내에 방치되지 않도록 즉시 투여한다.

주의 :

① 45초가 되기 전에 활성화를 중단한 약은 사용할 수 없다.

② 45초가 되기 전에 할성화를 중단한 약을 재활성화 할 수 없다.

③ 한번 활성화된 약은 재활성화 할 수 없다.

④ 활성화가 제대로 되지 않은 경우 (덩어리 등이 존재하는 경우) 에는 약을 사용하지 않는다.

⑤ 이 약은 보존제를 함유하고 있지 않으므로 반드시 1회용으로만 사용한다. 조제는 엄격한 무균과정으로 진행되어야 하며, 한 번 주사기로 약을 취한 바이알은 고무마개를 통해 패혈증의 위험이 있는 세균에 오염될 수 있다.

-영상 조영

(1) 활성화된 약을 투여하고 초음파 영상을 얻는 경우에는 초음파기기의 메카니컬 인덱스(mechanical index)를 0.8 이하로 조정하여야 한다. 메카니컬 인덱스가 0.8을 초과하는 경우에는 활성화된 약의 안전성은 확립되어 있지 않다.

(2) 활성화된 약을 투여한 후 곧바로 초음파 영상을 얻어야 하며, 조영제 사용에 의하여 얻은 초음파 영상은 조영제를 사용하지 않은 초음파 영상과 비교하여 평가되어야 한다.

1) 퍼플루트렌 함유 미소구체는 특정질환을 가진 환자에서 혈관폐색을 일으킬 수 있다(신중투여 참조).

2) 중대한 심폐 이상반응

사망례를 포함하는 중증 심폐 이상반응이 동 제제 투여 중 또는 투여 후 일반적으로 30분 이내 발생하였다. 이러한 반응의 위험성은 불안정한 심폐상태(급성심근경색, 급성관상동맥증후군, 악화된 또는 불안정 울혈성 심부전, 심각한 심실부정맥)에 있는 환자들에게 증가될 수 있다.

동 제제 투여 전 항상 심폐소생실시요원 및 장치를 쉽게 이용할 수 있게 하고, 급성반응에 대해 모든 환자들을 모니터링 한다.

보고된 반응들은 다음을 포함한다.

치명적인 심장 또는 폐기능 정지, 쇼크, 실신, 증상이 있는 부정맥(심방세동, 빈맥, 서맥, 심실위빠른맥, 심실세동, 심실빈맥), 고혈압, 저혈압, 호흡곤란, 저산소증, 호흡시 고통, 그렁거림, 쌕쌕거림, 의식상실, 경련

3) 과민반응

시판 후 조사에서 퍼플루트렌 함유 미소구체 투여 중 또는 투여 후 즉시 드물지만 중대한 과민반응이 관찰되었으며, 다음을 포함한다. :

쇼크, 과민반응, 기관지경련, 인후긴장, 혈관부종, 부종(인두, 입천장, 입, 말초, 국소), 종창(얼굴, 눈, 입술, 혀, 상기도), 얼굴감각저하, 발진, 두드러기, 가려움증, 홍조, 홍반이 발생하였다.

4) 전신 색전증

이 약은 정맥 주사용이므로 동맥내로 투여해서는 안된다.

우-좌 단락, 양방향 단락, 또는 일시적인 우-좌 단락을 실시한 심장단락 환자는 퍼플루트렌 함유 미소구체가 폐의 여과단계로 가지 않고, 단락을 통하여 곧바로 동맥순환계로 들어가서 미세혈관의 폐색과 허혈을 일으킬 수 있다(2. 다음 환자에는 투여하지 말 것 항 참조).

2. 다음 환자에는 투여하지 말 것

1) 동 제제 또는 동 제제의 구성성분에 과민반응 환자

2) 우-좌 단락, 양방향 단락, 또는 일시적인 우-좌 단락을 실시한 심장단락 환자

3) 24시간 내에 체외충격파쇄석술(extracorporeal shock wave lithotripsy)을 받기로 예정된 환자

4) 임상적으로 불안정하거나 악화되고 있는 울혈성심부전 환자

5) 급성심근경색 또는 급성관상동맥증후군 환자

6) 중증의 심실성 부정맥 또는 QT 간격의 연장으로 인한 부정맥의 고위험군 환자

7) 이산화탄소 축적이나 저산소혈증의 징후와 증상을 보이는 호흡부전 환자

8) 중증 폐기종, 폐색전증 또는 폐동맥 구조의 손상으로 인해 폐동맥고혈압을 유발할 수 있는 조건하에 있는 환자

3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것

1) 울혈성 심부전 환자, 부정맥 환자

2) 폐동맥고혈압 등의 폐혈관질환자

3) 만성폐쇄폐질환(COPD) 등의 중증의 폐질환자

4) 폐기종, 호흡기 혈관염 등의 만성 폐질환자

5) 선천성 심질환 환자 또는 최근에 심장이나 폐기능이 악화된 환자

6) 임신을 예정하거나 계획하고 있는 환자

4. 이상반응

1) 중대한 이상반응

활성화된 동 제제를 투여받은 1,716명의 환자 중 19명에서 중증 심폐 이상반응이 관찰되었으며 이 중 8명이 사망하였다. 사망은 활성화된 동 제제를 투여한 후 며칠 후에 발생하였으며 이는 기저질환의 진행과 관련된 것으로 보인다. 또 다른 11건의 이상반응은 동 제제 투여 후 2～15일 동안 발생하였으며 이 경우에도 기저질환(심장 또는 비심장질환)의 진행과 관련된 것으로 보인다. 그러나 초기반응 및 이상반응의 경과가 동 제제에 의한 것일 가능성을 배제할 수는 없다.

2) 이상반응에 의한 투여중단

15건의 투여중단이 보고되었으며 평균연령은 41.5세였으며, 이 중 9건은 동 제제의 첫 번째 주사 후에 발생하였다. 중단 사유는 1건에서 두드러기와 가려움을 동반한 과민반응 때문이며, 나머지는 어지러움, 가슴통증, 호흡곤란, 등통증이 발생했기 때문이었다. 이상반응은 투여 후 수분이내(1～15분)에 나타났으며, 특별한 처치 없이도 수분에서 수시간 이내에 회복되었다.

3) 임상시험에서 0.5% 이상 보고된 약물 이상반응

① 투여부위 관련 : 주사부위 반응

② 전신 : 등통증, 신장통증, 가슴통증

③ 중추 및 말초신경계 : 두통, 어지러움

④ 소화기계 : 구역

⑤ 혈관계 : 홍조

4) 임상시험에서 0.5% 미만 보고된 약물 이상반응

① 전신 : 피로, 발열, 홍반, 통증, 추위, 실신

② 심혈관계 : 비정상 심전도, 빈맥, 서맥, 심계항진, 고혈압, 저혈압

③ 소화기계 : 소화불량, 구갈, 혀 이상, 치통, 복통, 설사, 구토

④ 혈액계 : 과립구 증가, 백혈구 증가, 백혈구 감소, 단핵구 증가, 호산구 증가, 혈종

⑤ 근골격계 : 관절통

⑥ 신경계 : 다리 경련, 과다근육긴장증, 어지러움, 감각이상

⑦ 호흡기계 : 기침, 저산소증, 인두염, 비염, 호흡곤란

⑧ 특수 감각 : 청력 감소, 결막염, 시력 이상, 미각 이상

⑨ 피부 : 가려움, 발진, 홍반성 발진, 두드러기, 땀 증가, 피부 건조

⑩ 비뇨기계 : 단백뇨, 비정상뇨

⑪ 기타 : 림프절병증

5) 시판 후 조사에서 나타난 이상반응

① 일반적인 진료지침에 따라 동 제제를 투여받은 전향적, 다기관, 공개임상시험에 등록된 1,053명 환자를 대상으로 동 제제 투여후 30분 동안 심박동, 호흡률, 맥박산소측정을 모니터링하였다. 이때 사망 또는 중대한 이상반응이 보고되지 않았으며, 이는 동 제제를 권고대로 사용하였을 때 이러한 반응들이 0.3% 이상 비율로 나타날 가능성은 낮다는 것을 의미한다.

다음의 이상반응이 퍼플루트렌 함유 미소구체의 시판 후 사용 기간 동안 확인되었다. 이러한 반응들은 불분명한 환자군 크기에서 자발적으로 보고되기 때문에, 빈도를 확실히 예측하거나 약물노출과의 인과관계를 확립하는 것이 항상 가능하지는 않다.

치명적인 심폐 및 과민반응, 다른 중대하지만 치명적이지 않은 이상반응이 드물게 보고되었다. 이러한 반응들은 일반적으로 동 제제 투여 30분 이내에 발생하였다. 이러한 심각한 반응들은 불안정한 심폐상태 (급성심근경색, 급성관상동맥증후군, 악화된 또는 불안정 울혈성심부전 또는 심각한 심실부정맥)에 있는 환자들에게서 증가될 수 있다. 보고된 이상반응은 다음을 포함한다.

심폐관련 : 치명적인 심장 또는 폐기능 정지, 쇼크, 실신, 증상이 있는 부정맥(심방세동, 빈맥, 서맥, 심실위빠른맥, 심실세동, 심실빈맥), 고혈압, 저혈압, 호흡곤란, 저산소증, 흉통, 호흡시고통, 그렁거림, 쌕쌕거림)

과민증 : 아나필락시스/아나필락시양반응, 아나필락시성 쇼크, 과민반응, 기관지경련, 인후긴장, 혈관부종, 부종(인두, 입천장, 입, 말초, 국소), 종창(얼굴, 눈, 입술, 혀, 상기도), 얼굴 감각저하, 발진, 두드러기, 가려움증, 홍조, 홍반

신경계 : 혼수, 의식상실, 경련, 발작, 일과성허혈발작, 초조, 떨림, 시력흐림, 어지러움, 두통, 피로

② 국내에서 재심사를 위하여 6년 동안 606명을 대상으로 실시한 시판후 조사결과 이상반응의 발현율은 인과관계와 상관없이 19.64%(119/606명, 194건)로 두통 4.79%(29/606명, 29건), 고열 2.15%(13/606명, 13건), 오심 1.98%(12/606명, 12건), 호흡곤란 1.82%(11/606명, 11건), 가슴통증 1.49%(9/606명, 10건), 가슴불편함 1.49%(9/606명, 9건) 등의 순으로 보고되었다. 이 중 이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 유해사례 발현율은 19.47%(118명/606명, 191건)로 두통이 4.46%(27/606명, 27건)로 가장 많았고, 그 다음은 고열 2.15%(13/606명, 13건), 오심 1.98%(12/606명, 12건), 호흡곤란 1.82%(11/606명, 11건), 가슴통증 1.49%(9/606명, 10건), 가슴불편함 1.49%(9/606명, 9건)등의 순으로 나타났다.

예상하지 못한 유해사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 3.63%(22/606명, 29건)로 가슴불편함 1.49%(9/606명, 9건), 고혈당증, 체액과다, 혈뇨 및 혈액응고시간증가가 각각 0.33%(각 2/606명, 각 2건) 등의 순으로 보고되었으며 모두 이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물유해반응이었다.

5. 일반적 주의

1) 약물 알레르기, 천식, 고초열 및 다발성 알레르기를 가진 환자에게 투여시 주의한다.

2) 인공호흡을 하는 환자에서 활성화된 동 제제의 안전성은 조사되지 않았다.

3) 조영제를 이용한 검사는 해당 조영제에 대한 충분한 지식이 있는 의사의 지시 하에서 실시해야 한다.

4) 활성화된 동 제제를 산과 초음파 진단의 목적으로 사용하지 않는다.

5) 높은 메카니컬 인덱스 초음파(high ultrasound mechanical index)는 퍼플루트렌 함유 미소구체의 공동화 또는 파열을 일으켜 심실부정맥을 유발할 수 있다. 또한 수축기말 유발(end-systolic triggering)이 있는 환자에게 높은 메카니컬 인덱스를 가하면 심실부정맥을 일으킨다는 보고가 있다. 동 제제는 메카니컬 인덱스가 0.8을 초과하는 경우의 안전성이 확립되어 있지 않으며, 수축기말 유발(end-systolic triggering)이 있는 환자에서의 안전성도 확립되어 있지 않다.

6) 활성화된 동 제제(최대 10 μL/kg 까지)를 투여받은 221명에게 첫 투여 후 1～72시간 사이의 다양한 시점에서 심전도 지표를 조사하였다. 221명 중 64명의 환자에서 30msec 이상의 QT 시간 연장이 관찰되었고, 이 64명의 환자 중 46명의 환자를 계속 평가해 보니, 이 중 18명의 환자에서 관련된 심장 리듬(cardiac rhythm)의 변화가 관찰되었다. 이러한 변화에 의한 악성심장증후(malignant cardiac symptomatology) 또는 심장성 실신(events of syncope)은 관찰되지 않았다. 병용 약의 효과는 연구되지 않았다.

7) 운동부하 심전도 검사 또는 약물부하 심전도 검사에 대한 동 제제의 안전성과 유효성은 연구된 바 없다.

6. 상호작용

활성화된 동 제제의 상호작용에 대한 연구는 실시되지 않았다.

7. 임부 및 수유부에 대한 투여

1) 임부에 대한 적절한 연구는 실시된 적 없고, 동물실험의 결과로 사람의 반응을 항상 예측할 수 있는 것은 아니므로, 임부에 대한 투여는 진단의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 사용한다.

2) 랫트와 토끼를 이용한 생식독성 실험결과 3 mL/kg, 1 mL/kg(랫트와 토끼의 체표면적에 근거한 사람 최대용량의 24배, 15배)의 용량에서도 태자 성장에 영향을 주었다는 증거는 없었다.

3) 활성화된 동 제제가 모유로 이행되는지에 대한 연구는 수행되지 않았으나, 동 제제의 빠른 청소율에 기반하여 치료 이후 모유를 한번 유축한 후 폐기하도록 권고한다. 많은 다른 약물들이 모유로 이행되므로 수유부에게 투여할 때는 진단의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 사용한다.

8. 소아에 대한 투여

활성화된 동 제제의 소아에 대한 안전성과 유효성은 확립되어 있지 않다.

9. 과량 투여시의 처치

활성화된 동 제제의 과량투여시의 경과에 대해서는 알려져 있지 않다. 과량 투여한 경우에는 생체기능을 유지하기 위한 조치를 취하고 신속한 대증요법을 실시한다.